Znajdziesz nas na

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA

Dane osobowe dziecka


Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia	(wg. wzoru rrrr-mm-dd)
Numer PESEL
Płeć	chłopiec dziewczynka
Diagnoza choroby
Adres zamieszkania
Adres zameldowania (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Numery telefonu
Dom
Komórka
Praca
Rodzeństwo(proszę podać imiona, wiek oraz czy mieszkają z dzieckiem)

Informacje o marzeniu


Czy dziecko jest w stanie wyartykułować swoje marzenie?	Tak Nie
Jeżli NIE, jaki jest sposób komunikowania z dzieckiem?
Czy dziecko jest opóźnione rozwojowo w stosunku do swojego wieku?	Tak Nie

Rodzice / opiekunowie prawni

Ojciec

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka)
Numery telefonu ojca (jeżeli inne niż dziecka)
Dom
Komórka
Praca
Matka
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka)
Numery telefonu matki (jeżeli inne niż dziecka)
Dom
Komórka
Praca
Czy oboje rodziców posiadają prawa rodzicielkie?	Tak Nie
(Jeżeli NIE, proszę przygotować na spotkanie kopię decyzji sądowej pozbawiającej rodzica/rodziców praw rodzicielskich)
Inny opiekun prawny (jeżeli jest)
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka)
Numery telefonu innego opiekuna prawnego (jeżeli inne niż dziecka)
Dom
Komórka
Praca

Informacje medyczne


Imię i nazwisko lekarza prowadzącego
Nazwa placówki medycznej, gdzie dziecko jest leczone
Adres placówki
Numery telefonu lekarza
Dom
Komórka
Praca

Osoby zgłaszające dziecko

Imię i nazwisko
Adres email Na ten adres wysłane zostanie potwierdzenie odbioru ankiety.
Numery telefonu
Dom
Komórka
Praca

Pokrewieństwo z dzieckiem
	samo dziecko rodzic/opiekun lekarz prowadzący pielęgniarka pracownik socjalny inna osoba
Skąd osoba zgłaszająca dowiedziała się o naszej Fundacji

Do jakiego oddziału zgłaszasz dziecko?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej, zgodnie z ustawą z dnia 29.06.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)

Bez wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, wysłanie ankiety jest niemożliwe.

Przepisz 5 małych liter z obrazka poniżej i kiknij przycisk 'wyślij zgłoszenie'.
Jeśli masz problem z odczytaniem obrazka, naciśnij 'wyślij zgłoszenie', zostanie wylosowany nowy kod.

Jeżeli nie widzisz tego obrazka wyślij zgłoszenie.

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA

Numery telefonu

Ojciec

Numery telefonu ojca (jeżeli inne niż dziecka)

Matka

Numery telefonu matki (jeżeli inne niż dziecka)

Inny opiekun prawny (jeżeli jest)

Numery telefonu innego opiekuna prawnego (jeżeli inne niż dziecka)

Numery telefonu lekarza

Numery telefonu

Pokrewieństwo z dzieckiem